::PARECERES::

Acompanhamento telefônico para pacientes portadores de doenças crônicas

1ª Edição; 05/02/09

Descrição

A Organização Mundial da Saúde estima que patologias crônicas são responsáveis pela maior parte das doenças na Europa e nos EUA. No Reino Unido, o departamento de saúde estima que 80% das consultas em atenção primária e dois terços das admissões de emergência em hospitais são relacionadas a doenças crônicas. Assim, iniciativas para melhorar o cuidado de pacientes portadores de patologias crônicas têm sido implementadas em todo o mundo – especialmente nos países desenvolvidos. A otimização destes cuidados pode ter impactos positivos sobre sintomas e qualidade de vida dos pacientes e suas famílias e sobre os gastos dos sistemas de saúde. Entretanto, a maneira exata de como otimizar tais cuidados permanece matéria de debates.

O acompahamento telefônico de portadores de patologias crônicas é visto como uma forma potencialmente útil para troca de informações, oferecer educação em saúde, manejar sintomas, reconhecer complicações precocemente e re-assegurar o paciente sobre os cuidados prescritos pelo seu médico assistente.

Este documento objetiva avaliar qual o impacto gerado pelo monitoramento telefônico sobre a mortalidade, qualidade de vida e sobre os custos de manejo em pacientes portadores de patologias crônicas – não é objetivo deste documento a avaliação de intervenções complexas (ex.: telemonitoramento com transmissão de dados fisiológicos, intervenções em grupos de pacientes, visitas domiciliares).

Perguntas

O emprego associado de acompanhamento telefônico a pacientes portadores de patologias crônicas, em relação ao cuidado médico padrão, diminui a mortalidade ou melhora a qualidade de vida destes pacientes? Qual seu impacto sobre os custos ao sistema de saúde?

Levantamento bibliográfico:

Pesquisas realizadas até 04/02/2009 no MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse, Biblioteca Cochrane, CRD Databases, NICE, Blue Cross Blue Shields, Medicare coverage center e Associação Médica Brasileira ( AMB ) selecionaram:

02 Revisões Sistemáticas da literatura com meta-análise (1, 2)
08 Revisões Sistemáticas da literatura (3-10)
16 Estudos clínicos, prospectivos, randomizados e controlados (11-26)
03 Estudos econômicos (2, 14, 18)

Abreviações utilizadas neste documento

DM2 = Diabetes Mellitus tipo 2

FEVE = Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo

HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica

ICC = Insuficiência Cardíaca Congestiva

NNT = Número de pacientes tratados necessário para se evitar um evento negativo

QOL = Qualidade de vida

RCT = Estudo clínico prospectivo, randomizado e controlado

RS = Revisão Sistemática da Literatura

RSMA = Revisão Sistemática da Literatura com Meta-Análise

Análise das Evidências

Há um considerável conjunto de evidências científicas disponíveis a respeito de intervenções complexas de Telemedicina, envolvendo intervenções como telemetria (transmissão de dados fisiológicos - ex.: glicemia, pressão arterial) e uso de vídeo-links (4-11, 13, 15, 19, 23, 25); entretanto, a evidência disponível a respeito do impacto isolado do emprego de monitoramento telefônico deriva de um menor número de estudos científicos.

Acompanhamento telefônico para pacientes com ICC

Uma RSMA analisou 10 RCT, incluindo 3542 pacientes portadores de ICC sintomática, classe funcional II-IV NYHA e FEVE <40%, e avaliou o impacto de suporte telefônico estruturado na evolução desta população – em sete estudos, o suporte telefônico era feito por enfermeiras e em dois estudos por farmacêuticos, com freqüência de contatos variável entre os estudos, sendo mais constantes nas primeiras semanas de acompanhamento; em oito estudos a população era constituída por pacientes com internação e ala hospitalares recentes; o tempo de observação dos estudos variou entre três semanas e 16 meses, sendo que a maioria dos estudos teve acompanhamento de seis meses (2). Houve tendência a menor mortalidade global no grupo de pacientes monitorados (RR= 0,85; IC 95% 0,71 a 1,01; com diferença absoluta em mortalidade de 1,5%); tendência a menor risco de admissão por qualquer causa (RR= 0,94; IC 95% 0,87 a 1,02; com diminuição absoluta de 1,8%) e menor risco de admissão por ICC (RR= 0,78; IC 95% 0,68 a 0,89; com dimiuição absoluta de 4,82% e NNT= 21) (NE 1b) (2). Em três estudos, houve avaliação de QOL sendo que dois estudos mostraram melhores índices no grupo monitorizado e um estudo não mostrou diferenças entre os grupos (NE 1b) (2). Em quatro estudos foi feita avaliação econômica e, em três deles (conduzidos no Canadá e EUA), houve redução nos custos globais no grupo de pacientes monitorizados, especialmente pela redução dos gastos hospitalares (2).

Um RCT envolvendo 151 pacientes portadores de ICC (classe funcional NYHA II-IV, sendo 80% III-IV) após alta hospitalar avaliou o impacto de acompanhamento telefônico oferecido por enfermeiras, com educação sobre a doença e tratamento, orientações de dieta e até alteração na dose de diuréticos se necessário, durante período de 12 meses. Não foi observada diferença de mortalidade entre os grupos; houve uma diminuição no número de pacientes que necessitaram de re-admissão após seis meses (54% vs 76%; RR= 0,53; IC 95% 0,36 a 0,80) e após 12 meses (78% vs 84%; RR= 0,67; IC 95% 0,47 a 0,96), porém, o número de admissões foi menor, no grupo monitorado, apenas nos seis primeiros meses de acompanhamento (mediana de 0 vs 1 admissão por paciente; p=0,01), sem diferenças após 12 meses; o mesmo ocorrendo com o número de dias de hospitalização (mediana de 0 vs 4 nos primeiros seis meses; p=0,019) (NE 2b). O custo hospitalar após seis meses foi menor no grupo monitorado (U$ 3293,00 vs265,00; p=0,012) sem diferenças após 12 meses (14).

Outro RCT, envolvendo 88 pacientes portadores de ICC após alta hospitalar (FEVE mediana de 38%) avaliou o impacto de monitoramento telefônico com enfermeira durante 12 meses de seguimento. Foi observada tendência a redução no número de admissões por qualquer causa (1,1 por paciente vs 1,8 por paciente; p=0,06) e menor proporção de pacientes com necessidade de re-admissão por qualquer causa ou morte (56,8% vs 81,8%; RR= 0,69 IC 95% 0,52 a 0,92) (NE 2b). Foi observado ainda, no grupo monitorizado, menor custo global em 12 meses (redução de U$ 6985,00; p=0,02) especialmente pela redução no custo com re-admissões (18).

Acompanhamento telefônico para pacientes com DM2

Duas RS avaliaram o impacto do monitoramento telefônico em pacientes portadores de DM2 (1, 3). Foi encontrado um RCT, envolvendo 77 pacientes em uso de hipoglicemiante oral. Após seis meses de acompanhamento, não foi observada maior aderência à medicação ou maior controle da hemoglobina glicosilada no grupo sob acompanhamento telefônico (NE 2b) (22).

Acompanhamento telefônico para pacientes com HAS

Um RCT incluiu 636 pacientes com HAS e avaliou o impacto do monitoramento telefônico feito por enfermeira com conteúdo educacional. Após 15 semanas de acompanhamento, foi observada maior adesão (96,2% vs 69,2%; p= 0,0001) e maior taxa de pacientes com pressão arterial controlada (63,3% vs 47,2%; p<0,05) no grupo monitorizado (NE 1b) (21).

Acompanhamento telefônico para pacientes com Asma

Não foram encontradas evidências científicas de qualidade avaliando o impacto isolado do monitoramento telefônico em pacientes com asma.

Acompanhamento telefônico para pacientes com Dislipidemia

Um RCT, incluindo 126 pacientes com dislipidemia em uso de hipolipemiantes, avaliou o impacto do acompanhamento telefônico com objetivo de avaliar e estimular a aderência ao tratamento. Após seguimento de seis meses, o grupo submetido a acompanhamento telefônico apresentou maior aderência ao tratamento (93% vs 84,4%; p<0,001) e maior proporção de pacientes com LDL controlado de acordo com o risco cardiovascular (53,7% vs 25,9%; p<0,001; NNT= 4) (NE 2b) (20).

Acompanhamento telefônico para pacientes com Doenças psiquiátricas

Um RCT envolvendo 386 pacientes com depressão maior recorrente avaliou o impacto do acompanhamento telefônico (conteúdo educacional sobre reconhecimento de sintomas prodrômicos de recorrência e sobre uso de anti-depressivos) e, após 12 meses de seguimento, embora tenha sido observada maior aderência ao tratamento no grupo submetido ao acompanhamento telefônico, não foi observada redução do risco de episódios de recorrência (NE 1b) (16). Outro RCT, envolvendo 63 pacientes com depressão em tratamento farmacológico, não observou, após seis meses de seguimento, impacto do acompanhamento telefônico em aderência ao tratamento ou sintomas de depressão (NE 2b) (24).

Acompanhamento telefônico para pacientes com HIV em tratamento anti-retroviral

Um RCT envolvendo 170 pacientes portadores do HIV em tratamento anti-retroviral mostrou, após 24 semanas de acompanhamento telefônico, maior aderência ao tratamento sem, contudo, observar diferenças na carga viral entre os pacientes acompanhados ou não (NE 1b) (17). Outros dois RCT – um envolvendo 282 pacientes com acompanhamento de 96 semanas e outro incluindo 85 pacientes com acompanhamento de seis meses – não mostraram impacto do acompanhamento telefônico sobre aderência ao tratamento, falha virológica ou contagem de CD4 (NE 1b, NE 2b) (12, 26).

Conclusões do Parecer

Acompanhamento telefônico para pacientes com ICC

Embora haja tendência a menor mortalidade e menor risco de admissões hospitalares por qualquer causa, gerada pelo acompanhamento telefônico, em pacientes com ICC (classe funcional III-IV) após alta hospitalar, não é possível excluir efeito nulo desta intervenção sobre estes desfechos (NE 1b). Há evidência mostrando que o acompanhamento telefônico, neste grupo de pacientes, reduz o risco de re-admissões por ICC (NE 1b).

O impacto do acompanhamento telefônico em pacientes com ICC (classe funcional III-IV) após alta hospitalar, sobre a qualidade de vida, é controverso (NE 1b).

Há boa evidência mostrando que o acompanhamento telefônico, em pacientes com ICC (classe funcional III-IV) após alta hospitalar, reduz os custos com a assistência à saúde nos cenários em que esta intervenção foi estudada – não há evidência científica de qualidade avaliando tal impacto no cenário brasileiro.

Embora a maioria dos estudos tenha tempo de seguimento limitado a 12 meses, este período é considerado adequado dada a observação de que a maioria das re-admissões, na população ICC (classe funcional III-IV) após alta hospitalar, ocorre nos primeiros seis meses após alta hospitalar.

Não é possível, através da avaliação da evidência científica disponível, definir um método de acompanhamento telefônico (ex.: freqüência de contatos, conteúdo) preferencial.

Acompanhamento telefônico para pacientes com DM2

A limitada evidência científica disponível, a respeito do acompanhamento telefônico em pacientes com DM2, não indica benefício em aderência à medicação ou controle metabólico derivado desta intervenção (NE 2b).

Acompanhamento telefônico para pacientes com HAS

Há evidência mostrando que, durante seguimento de curto prazo (15 semanas), o acompanhamento telefônico aumenta as taxas de adesão ao tratamento e de controle pressórico (NE 1b). Não há evidências de qualidade avaliando o impacto desta intervenção, sobre estes desfechos, em maior tempo de observação, o que limita a percepção de seu impacto sobre o estado de saúde dos pacientes com HAS.

Acompanhamento telefônico para pacientes com Asma

Não foram encontradas evidências científicas de qualidade avaliando o impacto isolado do monitoramento telefônico em pacientes com asma.

Acompanhamento telefônico para pacientes com Dislipidemia

Há limitada evidência mostrando que o acompanhamento telefônico para pacientes com hiperlipidemia em uso de hipolipemiantes leva a maior controle do LDL durante acompanhamento de seis meses (NE 2b). Não há evidência de qualidade avaliando o impacto da intervenção em períodos maiores de seguimento.

Acompanhamento telefônico para pacientes com Doenças psiquiátricas

A evidência científica disponível é controversa no que diz respeito ao impacto do acompanhamento telefônico sobre a aderência ao tratamento anti-depressivo (NE 1b, NE 2b) e não mostra impacto sobre recorrência de episódios de depressão maior (NE 1b).

Não foram encontradas evidências científicas de qualidade avaliando o impacto isolado do monitoramento telefônico em pacientes com outros transtornos psiquiátricos.

Acompanhamento telefônico para pacientes com HIV em tratamento anti-retroviral

O impacto do acompanhamento telefônico sobre a aderência ao tratamento anti-retroviral é controverso (NE 1b); a evidência científica disponível, porém, não mostra impacto desta intervenção sobre falha virológica ou contagem de CD4 (NE 1b, NE 2b).

Recomendações do Parecer

Acompanhamento telefônico para pacientes com ICC

Recomendamos que seja implantado um projeto “piloto” adotando o monitoramento telefônico, tanto no sistema único de saúde, como no sistema suplementar brasileiros, a fim de se avaliar potenciais benefícios econômicos gerados pela intervenção pela redução no número de re-admissões por ICC (NE 1b).

Acompanhamento telefônico para pacientes com DM2

Não recomendamos o emprego de acompanhamento telefônico para pacientes portadores de DM2 (NE 2b).

Acompanhamento telefônico para pacientes com HAS

Não há evidências de qualidade que nos permitam recomendar o acompanhamento telefônico para pacientes com HAS.

Acompanhamento telefônico para pacientes com Asma

Não há evidências de qualidade que nos permitam recomendar o acompanhamento telefônico para pacientes com asma.

Acompanhamento telefônico para pacientes com Dislipidemia

Não há evidências científicas suficientes para se recomendar o acompanhamento telefônico para pacientes com dislipidemia.

Acompanhamento telefônico para pacientes com Doenças psiquiátricas

Não recomendamos o emprego de acompanhamento telefônico para pacientes portadores de depressão (NE 1b).

Não há evidências de qualidade que nos permitam recomendar o acompanhamento telefônico para pacientes com outros transtornos psiquiátricos.

Acompanhamento telefônico para pacientes com HIV em tratamento anti-retroviral

Não recomendamos o emprego de acompanhamento telefônico para pacientes portadores de HIV em tratamento anti-retroviral (NE 1b).

Referências bibliográficas

[1] Vermeire E, Wens J, Royen P, Biot Y, Hearnshaw H, Lindenmeyer A. Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Oxford: Update Software.

[2] Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, Cleland JG, Stewart S. Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. Bmj. 2007 May 5;334(7600):942.

[3] Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Oxford: Update Software.

[4] Currell R, Urquhart C, Wainwright P, Lewis R. Telemedicine versus face to face patient care: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Oxford: Update Software.

[5] Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Oxford: Update Software.

[6] Deshpande A KS, McKibbon A, Jadad AR,. Real-time (synchronous) telehealth in primary care:systematic review of systematic reviews. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) 2008.

[7] Farmer A, Gibson OJ, Tarassenko L, Neil A. A systematic review of telemedicine interventions to support blood glucose self-monitoring in diabetes. Diabet Med. 2005 Oct;22(10):1372-8.

[8] Jaana M, Pare G. Home telemonitoring of patients with diabetes: a systematic assessment of observed effects. J Eval Clin Pract. 2007 Apr;13(2):242-53.

[9] Montori VM, Helgemoe PK, Guyatt GH, Dean DS, Leung TW, Smith SA, et al. Telecare for patients with type 1 diabetes and inadequate glycemic control: a randomized controlled trial and meta-analysis. Diabetes Care. 2004 May;27(5):1088-94.

[10] Verhoeven F, van Gemert-Pijnen L, Dijkstra K, Nijland N, Seydel E, Steehouder M. The contribution of teleconsultation and videoconferencing to diabetes care: a systematic literature review. J Med Internet Res. 2007;9(5):e37.

[11] Bailey WC, Kohler CL, Richards JM, Jr., Windsor RA, Brooks CM, Gerald LB, et al. Asthma self-management: do patient education programs always have an impact? Arch Intern Med. 1999 Nov 8;159(20):2422-8.

[12] Collier AC, Ribaudo H, Mukherjee AL, Feinberg J, Fischl MA, Chesney M. A randomized study of serial telephone call support to increase adherence and thereby improve virologic outcome in persons initiating antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2005 Oct 15;192(8):1398-406.

[13] Dansky KH, Palmer L, Shea D, Bowles KH. Cost analysis of telehomecare. Telemed J E Health. 2001 Fall;7(3):225-32.

[14] Dunagan WC, Littenberg B, Ewald GA, Jones CA, Emery VB, Waterman BM, et al. Randomized trial of a nurse-administered, telephone-based disease management program for patients with heart failure. J Card Fail. 2005 Jun;11(5):358-65.

[15] Friedman RH, Kazis LE, Jette A, Smith MB, Stollerman J, Torgerson J, et al. A telecommunications system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control. Am J Hypertens. 1996 Apr;9(4 Pt 1):285-92.

[16] Katon W, Rutter C, Ludman EJ, Von Korff M, Lin E, Simon G, et al. A randomized trial of relapse prevention of depression in primary care. Arch Gen Psychiatry. 2001 Mar;58(3):241-7.

[17] Knobel H, Carmona A, Lopez JL, Gimeno JL, Saballs P, Gonzalez A, et al. [Adherence to very active antiretroviral treatment: impact of individualized assessment]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1999 Feb;17(2):78-81.

[18] Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL, Mattera JA, Roumanis SA, Radford MJ, et al. Randomized trial of an education and support intervention to prevent readmission of patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002 Jan 2;39(1):83-9.

[19] Levy ML, Robb M, Allen J, Doherty C, Bland JM, Winter RJ. A randomized controlled evaluation of specialist nurse education following accident and emergency department attendance for acute asthma. Respir Med. 2000 Sep;94(9):900-8.

[20] Marquez Contreras E, Casado Martinez JJ, Corchado Albalat Y, Chaves Gonzalez R, Grandio A, Losada Velasco C, et al. [Efficacy of an intervention to improve treatment compliance in hyperlipidemias]. Aten Primaria. 2004 May 15;33(8):443-50.

[21] Marquez Contreras E, Vegazo Garcia O, Claros NM, Gil Guillen V, de la Figuera von Wichmann M, Casado Martinez JJ, et al. Efficacy of telephone and mail intervention in patient compliance with antihypertensive drugs in hypertension. ETECUM-HTA study. Blood Press. 2005;14(3):151-8.

[22] Odegard PS, Goo A, Hummel J, Williams KL, Gray SL. Caring for poorly controlled diabetes mellitus: a randomized pharmacist intervention. Ann Pharmacother. 2005 Mar;39(3):433-40.

[23] Piette JD, Weinberger M, McPhee SJ, Mah CA, Kraemer FB, Crapo LM. Do automated calls with nurse follow-up improve self-care and glycemic control among vulnerable patients with diabetes? Am J Med. 2000 Jan;108(1):20-7.

[24] Rickles NM, Svarstad BL, Statz-Paynter JL, Taylor LV, Kobak KA. Pharmacist telemonitoring of antidepressant use: effects on pharmacist-patient collaboration. J Am Pharm Assoc (2003). 2005 May-Jun;45(3):344-53.

[25] Rudd P, Miller NH, Kaufman J, Kraemer HC, Bandura A, Greenwald G, et al. Nurse management for hypertension. A systems approach. Am J Hypertens. 2004 Oct;17(10):921-7.

[26] van Servellen G, Nyamathi A, Carpio F, Pearce D, Garcia-Teague L, Herrera G, et al. Effects of a treatment adherence enhancement program on health literacy, patient-provider relationships, and adherence to HAART among low-income HIV-positive Spanish-speaking Latinos. AIDS Patient Care STDS. 2005 Nov;19(11):745-59.