1ª Edição; 01/05/09
Descrição
Este documento objetiva avaliar a evidência científica disponível a respeito da efetividade do emprego de acupuntura em pacientes com lombalgias, osteoartrose de joelhos, dor cervical e fibromialgia.
Perguntas
O emprego de acupuntura para, pacientes com lombalgias, osteoartrose de joelhos, dor cervical ou fibromialgia, leva a melhora da dor em relação ao tratamento usual (analgésicos, exercícios)?
Levantamento bibliográfico:
Pesquisas realizadas até 27/04/2007 no MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse, Biblioteca Cochrane, CRD Databases, NICE, Blue Cross Blue Shields, Medicare coverage center e Associação Médica Brasileira ( AMB ) selecionaram:
· 02 Revisões sistemáticas da literatura com meta-análise (1, 2)
· 04 Revisões sistemáticas da literatura (3-6)
· 05 Estudos clínicos prospectivos, randomizados e controlados
· 01 Diretriz clínica (3)
· 01 Estudo econômico (7)
Análise das Evidências
Acupuntura para lombalgias
Uma Revisão sistemática da literatura com meta-análise (RSMA) avaliou 22 estudos clínicos, prospectivos, randomizados e controlados (RCT) analizando o emprego de acupuntura para pacientes com lombalgia crônica (com mais de três meses de duração) – nestes estudos, a duração do tratamento, em geral, foi de 10 semanas, com uma a duas “sessões” por semana. Quando comparado a “cuidado usual”, o emprego de acupuntura leva a melhora de dor, com redução de 17,2mm em EVA (escala vusual analógica de dor) de 100mm em até três meses de acompanhamento (NE 1b). Quando comparado a tratamento simulado (sham – por ex.: inserção superficial de agulhas ou em pontos não terapêuticos), o emprego de acupuntura gerou redução de dor em 14,5mm em EVA (NE 1b). Com relação ao impacto funcional em curto prazo (até três meses após tratamento), o emprego de acupuntura, em relação ao cuidado usual, gera melhora no questionário de Incapacidade de Roland de 3,72 pontos (tal melhora não é tida como clinicamente relevante, já que está abaixo de 5 pontos (5)) (NE 1b). Quanto ao efeito do emprego de acupuntura sobre dor em longo prazo (seis a 12 meses após tratamento), quando comparado ao cuidado usual há melhora em 18,5mm na EVA de 100mm (NE 1b); porém, em relação a tratamento simulado, não se observa efeito estatisticamente significativo gerado pela acupuntura (NE 1b) (2). Com relação à EVA, reduções de pelo menos 15mm em escala de 100mm são consideradas clinicamente relevantes (5).
Não há evidência científica de qualidade avaliando o papel da Acupuntura em pacientes com lombalgia aguda (2).
Um RCT (não incluído na citada RS) envolvendo 241 pacientes com lombalgia crônica, publicado após a citada RS, comparou acupuntura por três meses ao cuidado usual. Após um ano de acompanhamento, acupuntura gerou redução de 6mm em EVA de 100mm e, após dois anos, a redução foi de 9mm (NE 1b). Não foram observadas diferenças em avaliações funcionais entre os grupos (NE 1b) (8).
Um RCT envolvendo 298 pacientes com lombalgia crônica mostrou que, ao final de tratamento por oito semanas, o emprego de acupuntura se associou a redução de dor em 21,7mm na EVA de 100mm quando comparada ao cuidado usual, sem diferença em relação ao tratamento sham. Após 52 semanas, o tratamento com acupuntura ou com acupuntura sham mantiveram mesmo efeito – não foi feita comparação, após este período, entre acupuntura e cuidado usual (NE 1b) (9).Um RCT envolvendo 1162 pacientes (não incluído na citada RS) com lombalgia crônica, concluiu que acupuntura e acupuntura sham levam a redução de dor após período de seis meses em relação ao cuidado usual, sem diferenças entre os grupos com intervenção (NE 1b) (10).
Um estudo econômico conduzido no Reino Unido concluiu que a acupuntura é custo-efetiva, gerando custo de £ 4241,00 por QALY (7).
Uma diretriz clínica do American College of Physicians / American Pain Society recomenda o emprego de acupuntura para lombalgia crônica (3).
Nos estudos avaliados, o tratamento com acupuntura tinha duração de dois a três meses
Acupuntura para dor cervical
Uma RSMA avaliando o emprego de acupuntura para dor cervical crônica (com mais de três meses de duração) mostrou, em análise de três RCT, que acupuntura leva a discreta redução de dor (cerca de 9mm em EVA de 100mm) após três meses de tratamento em relação a tratamento não ativo (NE 1b). Quando comparada a acupuntura sham, em análise de dois RCT, foram observadas diferenças em dor clinicamente relevantes em favor da acupuntura (NE 2b). Após acompanhamento de três a doze meses, porém, não foi observada diferença entre acupuntura e tratamento não ativo no único RCT avaliado (6).
Um RCT (publicado após a citada RS) avaliando 123 pacientes com dor cervical crônica mostrou que, em relação a tratamento com TENS placebo, a acupuntura leva a redução de dor em 14,4mm em EVA de 100mm após seis meses de acompanhamento (NE 1b) (11).
Outro RCT (publicado após a citada RS) avaliando 3766 pacientes com dor cervical crônica mostrou que, em comparação ao tratamento usual, o emprego de acupuntura gera melhora da dor (redução de 23,1mm em EVA de 100mm) e em medidas de qualidade de vida de acordo com o instrumento SF-36 após três meses de acompanhamento (NE 1b) (12).
Nos estudos avaliados, o tratamento com acupuntura tinha duração de até três meses.
Não há evidência científica de qualidade avaliando o emprego de acupuntura para dor cervical aguda (6)
Acupuntura para Osteoartrose de joelhos
Uma RSMA avaliou 11 RCT (incluindo um total de 2821 pacientes) nos quais o tratamento com acupuntura teve duração de três a 26 semanas – em geral de quatro a 13 semanas. O desfecho avaliado foi melhora da dor e da função de acordo com o questionário WOMAC, para o qual, efeitos clinicamente relevantes correspondem a redução de 0,39 e 0,37 na diferença média padronizada, respectivamente. Quando comparada a tratamento sham, a acupuntura não se associou a melhora clinicamente relevante em dor ou função após período de seis meses (NE 1b). Quando comparada a cuidado usual, porém, houve redução de dor (redução de 0,52 na diferença média padronizada) e melhora funcional (redução da incapacidade em 0,45 pontos) apões seis meses de acompanhamento (NE 1b) (1).
Acupuntura para fibromialgia
Uma RS encontrou cinco RCT avaliando o papel da acupuntura em pacientes com fibromialgia. Em quatro estudos, o comparador foi tratamento sham sendo que um destes estudos reportou dados de efetividade em muito curto prazo (21 dias). Nos estudos com avaliação em maior período (dois a sete meses), não foi observada maior efetividade da acupuntura, em relação ao tratamento sham, sobre controle álgico ou melhora funcional (NE 2b). No estudo comparando acupuntura a tratamento usual, foi observado maior benefício no grupo tratado com acupuntura após 45 dias – a crítica a este estudo, além do curto período de avaliação, é o fato de os desfechos de eficácia analizados não serem validados (NE 2b) (4).
Conclusões do Parecer
Acupuntura para lombalgias
Não há evidência científica de qualidade avaliando o emprego de acupuntura para lombalgias agudas.
Para lombalgias crônicas, há boa evidência de pequeno a moderado benefício em controle álgico (redução de dor em 10 a 20mm em EVA de 100mm) em 12 a 24 meses após tratamento, sem benefício clinicamente relevante em avaliação funcional quando comparada ao cuidado usual (NE 1b). Quando comparada a acupuntura sham, entretanto, não há evidência de benefício gerado pela acupuntura após seis meses a um ano de acompanhamento (NE 1b); assim, não é possível excluir que qualquer efeito positivo gerado pelo emprego da acupuntura se deva a efeito placebo.
Nos estudos avaliados, o tratamento com acupuntura tinha duração de dois a três meses.
Acupuntura para dor cervical
Não há evidência científica de qualidade avaliando o emprego de acupuntura para dor cervical aguda.
Para dor cervical crônica, há boa evidência de efetividade da acupuntura em controle álgico, quando compara a tratamento usual ou placebo, em até três a seis meses após tratamento – não há evidência avaliando benefício duradouro após tal período (NE 1b).
Nos estudos avaliados, o tratamento com acupuntura tinha duração de até três meses.
Acupuntura para Osteoartrose de joelhos
Para osteoartrose de joelhos, há boa evidência de a benefício em controle álgico e funcional em até seis meses após tratamento, quando comparada ao cuidado usual (NE 1b). Quando comparada a acupuntura sham, entretanto, não há evidência de benefício gerado pela acupuntura após seis meses de acompanhamento (NE 1b); assim, não é possível excluir que qualquer efeito positivo gerado pelo emprego da acupuntura se deva a efeito placebo.
Nos estudos avaliados, o tratamento com acupuntura tinha duração de um a três meses.
Acupuntura para fibromialgia
Os estudos avaliando o papel da acupuntura em pacientes com fibromialgia, em geral, tiveram como comparador o tratamento sham sendo que um destes estudos reportou dados de efetividade em muito curto prazo (21 dias). Nos estudos com avaliação em maior período (dois a sete meses), não foi observada maior efetividade da acupuntura, em relação ao tratamento sham, sobre controle álgico ou melhora funcional (NE 2b). No estudo comparando acupuntura a tratamento usual, foi observado maior benefício no grupo tratado com acupuntura após 45 dias – a crítica a este estudo, além do curto período de avaliação, é o fato de os desfechos de eficácia analizados não serem validados (NE 2b).
Recomendações do parecer
Acupuntura para lombalgias
Não recomendamos o emprego de acupuntura para lombalgias agudas.
Para pacientes com lombalgia crônica persistente apesar de tratamento conservador, o emprego de acupuntura pode ser recomendado, embora não seja possível excluir que qualquer efeito positivo gerado pelo tratamento se deva a efeito placebo (NE 1b). Quando recomendado, o tratamento deve ter duração de dois a três meses (NE 1b).
Acupuntura para dor cervical
Não recomendamos acupuntura para dor cervical aguda.
Para pacientes com dor cervical crônica, o emprego de acupuntura pode ser recomendado, embora não seja possível concluir sobre sua efetividade após período de seis meses (NE 1b).
Quando recomendado, o tratamento com acupuntura deve ter duração de até três meses (NE 1b).
Acupuntura para Osteoartrose de joelhos
Para pacientes com osteoartrose de joelhos persistente apesar de tratamento conservador, o emprego de acupuntura pode ser recomendado, embora não seja possível excluir que qualquer efeito positivo gerado pelo tratamento se deva a efeito placebo (NE 1b). Quando recomendado, o tratamento deve ter duração de um a três meses (NE 1b).
Acupuntura para fibromialgia
Não recomendamos o emprego de acupuntura para tratamento de fibromialgia.
Referências bibliográficas
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