1ª Edição, 02/06/09
Descrição
Fibrilação atrial é uma condição comum em pacientes com valvopatias cardíacas e acredita-se que sua presença se associe a maior risco de Acidentes Vasculares Cerebrais e morte. Fibrilação atrial é classificada como paroxística, persistente ou permanente. Enquanto a Fibrilação atrial persistente possa terminada com terapia farmacológica ou cardioversão, pacientes com FA paroxítica ou permanente podem ser refratários ao tratamento clínico. Estes pacientes podem ser candidatos a tratamentos cirúrgicos ablativos. Em geral, o procedimento de Maze (e suas variantes) tem sido bem sucedido em eliminar FA; entretanto, benefícios clínicos ainda não foram estabelecidos (ex.: risco de eventos neurológicos, mortalidade).
Este documento objetiva avaliar o emprego concomitante de ablação cirúrgica da Fibrilação atrial em pacientes com valvopatia mitral e indicação de valvoplastia e com fibrilação atrial.
Perguntas
Em pacientes com fibrilação atrial associada a valvulopatia mitral e com indicação de valvuloplastia, o emprego concomitante de ablação cirúrgica da FA aumenta a chance de “cura” da FA? Há diminuição do risco de eventos neurológicos ou mortalidade? Há impacto em qualidade de vida?
Levantamento bibliográfico:
Pesquisas realizadas até 02/06/2009 no MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse, Biblioteca Cochrane, CRD Databases, NICE, Blue Cross Blue Shields, Medicare coverage center e Associação Médica Brasileira ( AMB ) selecionaram:
- 02 Revisões Sistemáticas da literatura (1, 2)
- 04 Estudos clínicos, prospectivos e randomizados (3-6)
- 02 Diretrizes clínicas (7, 8)
Análise das Evidências
Uma revisão sistemática da literatura com meta-análise (RSMA) incluiu estudos avaliando o emprego simultâneo do procedimento de Maze em pacientes submetidos a valvuloplastia mitral e portadores de FA crônica ou paroxística. A análise dos quatro estudos randomizados (RCT) incluídos (envolvendo um total de 152 pacientes) mostrou menor risco de Acidente Vascular Cerebral (AVC) nos pacientes submetidos a correção simultânea da FA (0% vs 5,8%; p=0,008), maior chance de restauração do ritmo sinusal (80,7% vs 17,3%; p<0,000001), sem diferenças em mortalidade (8,4% vs 5,8%; p=0,35) (NE 1b). A análise envolvendo RCT e estudos de coortes não randomizados (incluindo um total de 905 pacientes) mostrou maior necessidade de marca-passo o pós-operatório em pacientes submetidos ao procedimento de Maze (3,9% vs 1,5%; p=0,02) (NE 2a) (1).
Outra RSMA, incluindo RCT e estudos de coortes não randomizados – estudos diferentes dos incluídos na RSMA anteriormente citada – também mostrou maior chance de restauração do ritmo sinusal no grupo tratado com ablação cirúrgica da FA (OR= 12,51; IC 95% 9,18 a 17,03) (NE 2a). Com relação a eventos embólicos, a análise combinando dados de RCT e dos estudos de coortes não randomizados mostrou maior risco nos pacientes não tratados com ablação da FA (OR= 9,35; IC 95% 5,11 a 17,13) (NE 2a); porém, quando avaliados os dados apenas dos RCT, este efeito não foi estatisticamente significativo (OR= 5,19; IC 95% 0,5 a 53,6) (NE 1b). Novamente, não foi observada diferença em mortalidade entre os grupos ao se avaliar os dados dos RCT (NE 1b) (2).
Um RCT não incluído nas RSMA citadas, envolvendo 160 pacientes, mostrou maior chance de resolução da FA após três anos e oito meses de acompanhamento no grupo tratado com ablação de FA, sem diferença em mortalidade ou risco de complicações – não foram avaliados outros desfechos (NE 1b). Neste estudo, não houve diferença em efetividade e segurança entre ablação por procediemento de Maze ou por Isolamento de Veias Pulmonares (PVI) (5). Outros dois pequenos RCT não incluídos nas RSMA citadas mostraram maior chance de resolução da FA em pacientes submetidos a ablação concomitante, sem avaliar outros desfechos como risco de AVC (NE 2b) (3, 6).
Um RCT envolvendo 97 pacientes também confirmou maior chance de ritmo sinusal após ablação da FA em acompanhamento de 12 meses (NE 2b), sem diferença em mortalidade. Neste estudo, a avaliação do teste Shutle-walk distance (instrumento de avaliação da capacidade funcional) não mostrou diferenças significativas entre os grupos quando comparados os resultados finais em relação aos encontrados antes da cirurgia (NE 2b) (4).
Diretrizes clínicas do American College of Cardiology / American Heart Association e do National Health System-UK concluem que a ablação da FA concomitante a correção cirúrgica de valvopatia mitral pode ser recomendada (7, 8).
Nos estudos clínicos avaliando a intervenção em discussão, os materiais empregados para a ablação da FA foram 01 (um) gerador de radiofreqüência e 01 (um) cateter monopolar.
Conclusões do Parecer
Há consistente evidência mostrando que o emprego concomitante da ablação da FA por cirurgia de Maze (ou variantes) em pacientes com FA e valvopatia mitral candidatos a valvoplastia leva a maior chance de restauração do ritmo sinusal (NE 1b).
Há evidência de limitada qualidade mostrando que a ablação concomitante pode diminuir o risco de eventos embólicos (NE 2a).
A evidência disponível mostra que não há diferença em mortalidade entre os procedimentos empregando ou não a ablação da FA (NE 1b).
Não há evidência de qualidade avaliando o impacto em qualidade de vida dos pacientes.
Recomendações do Parecer
O emprego simultâneo do procedimento de Maze em pacientes submetidos a valvuloplastia mitral e portadores de FA crônica ou paroxística pode ser recomendado para reduzir o risco de eventos embólicos como Acidente vascular Cerebral (NE 2a).
Referências bibliográficas
[1] Reston JT, Shuhaiber JH. Meta-analysis of clinical outcomes of maze-related surgical procedures for medically refractory atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Nov;28(5):724-30.
[2] Wong JW, Mak KH. Impact of maze and concomitant mitral valve surgery on clinical outcomes. Ann Thorac Surg. 2006 Nov;82(5):1938-47.
[3] Blomstrom-Lundqvist C, Johansson B, Berglin E, Nilsson L, Jensen SM, Thelin S, et al. A randomized double-blind study of epicardial left atrial cryoablation for permanent atrial fibrillation in patients undergoing mitral valve surgery: the SWEDish Multicentre Atrial Fibrillation study (SWEDMAF). Eur Heart J. 2007 Dec;28(23):2902-8.
[4] Doukas G, Samani NJ, Alexiou C, Oc M, Chin DT, Stafford PG, et al. Left atrial radiofrequency ablation during mitral valve surgery for continuous atrial fibrillation: a randomized controlled trial. Jama. 2005 Nov 9;294(18):2323-9.
[5] Srivastava V, Kumar S, Javali S, Rajesh TR, Pai V, Khandekar J, et al. Efficacy of three different ablative procedures to treat atrial fibrillation in patients with valvular heart disease: a randomised trial. Heart Lung Circ. 2008 Jun;17(3):232-40.
[6] Vasconcelos JT, Scanavacca MI, Sampaio RO, Grinberg M, Sosa EA, Oliveira SA. Surgical treatment of atrial fibrillation through isolation of the left atrial posterior wall in patients with chronic rheumatic mitral valve disease. A randomized study with control group. Arq Bras Cardiol. 2004 Sep;83(3):211-8; 03-10.
[7] National Institute for Clinical Excellence. Radiofrequency ablation for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery. London: National Institute for Clinical Excellence (NICE) 2005: 2.
[8] Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC, Jr., Faxon DP, Freed MD, et al. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008 Oct 7;118(15):e523-661.
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