1ª Edição; 10/12/09
Descrição
Sangramento menstrual intenso, ou menorragia, é objetivamente definido como sangramento menstrual maior que 80ml por ciclo, ou sangramento menstrual com duração maior que sete dias, por vários ciclos consecutivos. Entretanto, na prática, o diagnóstico se baseia na avaliação subjetiva de perda sanguínea da mulher. Menorragia é uma importante causa de morbidade nas mulheres com implicações adversas sobre a qualidade de vida e é uma condição de alta prevalência – no Reino Unido, por exemplo, uma a cada 20 mulheres com idade entre 30 e 49 anos consultam um médico, anualmente, por menorragia, correspondendo a cerca de 12% de todas as avaliações ginecológicas realizadas em hospitais.
O sangramento menstrual anormal pode se dever a condições como Fibróides uterinos (leiomiomas) e à endometriose mas, em uma grande proporção dos casos, a etiologia não é clara e a condição, então, é denominada “sangramento uterino disfuncional”.
As opções terapêuticas para menorragia incluem tratamento sintomático (ex.: AINEs), pílulas contraceptivas, progestágenos, Dispositivo intra-uterino com Levonorgestrel e cirurgias. A histerectomia, historicamente, era o tratamento padrão para pacientes sem resposta ao tratamento clínico; nas últimas décadas, porém, procedimentos minimamente invasivos com o objetivo de destruir o endométrio (conhecidos como ablação endometrial) tem sido estudados e aplicados na prática diária. Estes procedimentos incluem procedimentos histeroscópicos (de primeira geração), que utilizam lasers, radiofreqüência (ex.: Rollerball, ressecção com eletrocautério em alça) e procedimentos de segunda geração que, em geral, não requerem visualização histeroscópica – tidos como tecnicamente mais fáceis, exigindo menor habilidade do cirurgião para sua execução – incluindo o uso de balões térmicos (ex.: Cavaterm®, Thermachoice®), microondas, eletrodos bipolares que se conformam com a cavidade uterina (ex.: NovaSure®), crioablação.
Outros dispositivos recentemente desenvolvidos são os eletrodos de ablação por radiofreqüência bipolar, que permitem a realização do procedimento com meio eletrolítico e que, teoricamente, gerariam menor risco de absorção de fluidos e suas conseqüências, como sobrecarga hídrica e hiponatremia (ex.: Versapoint®) em comparação ao uso de radiofreqüência monopolar.
Perguntas
Qual a efetividade e segurança do emprego das técnicas de ablação endometrial em comparação ao tratamento clínico e ao tratamento com histerectomia?
Qual a efetividade e segurança do emprego de ablação endometrial por meio de radiofreqüência monopolar (ex.: Ablação com rollerball) em comparação às técnicas de radiofreqüência com alças?
Qual a efetividade e segurança do emprego de ablação endometrial histeroscópica monopolar (ex.: rollerball) em comparação às técnicas com eletrodos bipolares (ex.: Versapoint)?
Qual a efetividade e segurança do emprego de ablação endometrial com técnicas de primeira geração em comparação às técnicas de segunda geração?
Levantamento bibliográfico:
Pesquisas realizadas até 07/12/09 no MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse, Biblioteca Cochrane, CRD Databases, NICE, Blue Cross Blue Shields, Medicare coverage center e Associação Médica Brasileira ( AMB ) selecionaram:
- 05 Revisões sistemáticas da literatura (1-5)
- 05 Estudos clínicos, prospectivos e randomizados (6-10)
- 01 Diretriz clínica (4)
Abreviações utilizadas neste documento
DIU-LNG= Dispositivo intra-uterino com Levonorgestrel
NNH= Número de pacientes tratados necessário para se gerar um evento desfavorável adicional
NNT= Número de pacientes tratados necessário para se gerar um evento favorável adicional
RCT= Estudo clínico, prospectivo e randomizado
RSMA= Revisão sistemática da literatura com meta-análise
TCRE= Ressecção endometrial trans-cervical com alça
Análise das Evidências
Tratamento cirúrgico versus tratamento clínico para menorragia
Uma RSMA, incluindo oito RCT, comparou a efetividade do tratamento cirúrgico (através de histerectomia ou de diferentes modalidades de ablação endometrial) à do tratamento clínico (através de medicamentos orais, como AINEs, contraceptivos ou de DIU-LNG) (3).
Na comparação entre tratamento cirúrgico e medicamentos orais, foi encontrado um RCT (avaliando cirurgia com ressecção endometrial com alça) analisando redução do sangramento, mostrando que o tratamento cirúrgico gerou melhores resultados em quatro meses a dois anos, com tendência a melhor resultado após cinco anos de acompanhamento (NE 1b) – após cinco anos, grande parte dos pacientes inicialmente tratados com medicação oral haviam se submetido a tratamento cirúrgico. Quanto à avaliação de qualidade de vida, dois RCT mostraram que o tratamento cirúrgico (empregando histerectomia em um estudo e ablação endometrial com alça em outro) gerou melhora no score do instrumento SF-36 mais acentuada que o tratamento oral em quatro meses, sem diferença após dois anos – entretanto, neste período, 59% dos pacientes inicialmente tratados com medicamento oral haviam se submetido a tratamento cirúrgico (NE 1b) (3).
Na comparação entre tratamento cirúrgico (cinco estudos avaliando ablação endometrial e um avaliando histerectomia) e tratamento com DIU-LNG, foi observada maior redução no sangramento em pacientes tratadas cirurgicamente, mesmo nos grupos em que a cirurgia foi por ablação endometrial, com redução no risco de cirurgia adicional neste grupo (NNT= 6 a 7) (NE 1b). Ambos os grupos geraram melhora da qualidade de vida das pacientes (instrumento SF-36) e em mesma intensidade após dois anos de acompanhamento (NE 1b) (3). Outra RSMA comparando ablação endometrial a tratamento com DIU-LNG mostrou equivalência, entre os procedimentos, quanto à redução do sangramento durante o acompanhamento, porém, esta RSMA inclui estudos em que houve importante perda de seguimentoem 12 a 24 meses, o que pode gerar vieses em seus resultados (5).
Conclui-se que o tratamento cirúrgico com ablação endometrial gera maior redução no sangramento, em um cinco anos, em relação ao tratamento com medicação oral – a avaliação de qualidade de vida mostra melhora similar em ambos os grupos, mas grande parte das pacientes inicialmente tratadas com medicação oral necessitam de tratamento cirúrgico por falha do tratamento inicial (NE 1b). O tratamento cirúrgico gera, em relação ao tratamento com DIU-LNG, maior redução do sangramento em um ano de acompanhamento, com menor necessidade intervenção cirúrgica posterior (NE 1b); etretanto, ambos geram similar melhora em qualidade de vida (NE 1b) – há fraca evidência sobre a comparação entre a efetividade destes procedimento no longo prazo.
Ablação endometrial versus histerectomia para menorragia
Uma RSMA incluiu sete RCT comparando ablação endometrial (através de diferentes técnicas, como ressecção com alça, eletrocoagulação com rollerball, laser, balão térmico) a histerectomia em pacientes com menorragia após falha do tratamento clínico. Foi observada melhora do sangramento mais acentuada no grupo tratado com histerectomia após uma ano de acompanhamento (NNT= 7 a 8) (NE 1b), sem diferenças em período de dois a quatro anos (NE 2b) – provavelmente por maior número de re-intervenções no grupo tratado com ablação (NE 1b) (NNH= 8 em um ano, NNH= 5 em dois anos, NNH= 5 a 6 em três anos, NNH= 2 a 3 em quatro anos). O índice de satisfação das pacientes tratadas com histerectomia foi maior em dois anos de acompanhamento (NE 1b) (NNT= 14) mas, na avaliação de qualidade de vida, ambos os procedimentos geraram melhoras na pontuação, com algumas escalas do instrumento SF-36 melhores no grupo “histerectomia” mas sem diferenças entre eles na avaliação EuroQol após um a dois anos (NE 1b) (1).
O tempo de permanência hospitalar foi menor no grupo “ablação endometrial” (redução de 3,7 dias; IC 95% 2,71 a 4,69) (NE 1b) bem como o tempo para retorno às atividades habituais (redução de 11,33 dias; IC 95% 2,87 a 19,79) (NE 1b). O risco de infecção no pós-operatório foi menor no grupo tratado com ablação endometrial, sem diferenças, entre os grupos, com relação a outros eventos adversos ou a eventos adversos maiores (NE 1b) (1).
Conclui-se que o tratamento com histerectomia leva a maior chance de alívio permanente dos sintomas, sem necessidade de re-intervenções, mas requer maior tempo para recuperação da paciente (NE 1b). Tanto a histerectomia quanto a ablação endometrial são procedimentos com alto índice de satisfação para as pacientes, com melhora em alguns domínios da qualidade de vida (NE 1b).
Diferentes técnicas de ablação endometrial para menorragia
Uma RSMA comparou diferentes técnicas de ablação endometrial para pacientes com menorragia – os dados das comparações envolvendo técnicas de radiofreqüência serão apresentados (2):
Um RCT mostrou que TCRE (ressecção com alça mas com auxílio de rollerball na porção superior cervical e nas regiões cornuais) e eletrocoagulação com Rollerball tem mesma efetividade em reduzir sangramento (em dois a cinco anos de seguimento), geram mesmos riscos de necessidade de re-intervenção e mesmos riscos de complicações (como perfuração e absorção de fluidos) (NE 1b) (2).
Um RCT mostrou que ablação com eletrodo vaporizador, em comparação à ablação em alça, tem maior efetividade em redução do sangramento mas gera mesmos índices de satisfação da paciente em um ano de acompanhamento. O déficit de fluidos é menor no grupo tratado com vaporização, mas não há relato de diferença em sinais ou sintomas de sobrecarga hídrica ou hiponatremia dilucional (NE 2b) (2).
Um RCT mostrou que ablação hidrotérmica (com Hydro ThermAblator) e ablação com Rollerball tem mesma efetividade em redução do sangramento e geram mesmos riscos de necessidade de re-intervenção. A necessidade de anestesia local, ao invés de geral, é maior no tratamento com ablação hidrotérmica (NNT= 4 a 5) bem como o risco de dor abdominal e náuseas/vômitos (NNH= 6 a 7) no pós-operatório (NE 1b) (2).
Três RCT mostraram que ablação com balão térmico (Cavaterm® ou Thermachoice®) e ablação com Rollerball tem mesma efetividade em redução da menorragia e em risco de necessidade de intervenção adicional em um a cinco anos. O risco de perfurações é menor no grupo tratado com balão (0% vs 2,27%) bem como o risco de sobrecarga hídrica (0% vs 2,47%), sem relatos sobre diferenças em risco de doença inflamatória pélvica, sepse, ou sinais clínicos de sobrecarga hídrica relevante (NE 1b) (2). Dois RCT adicionais comparando balão Thermachoice® a ablação com rollerball (10) e balão Cavaterm® a ablação com TCRE + rollerball (7) confirmaram mesma efetividade, entre estes procedimentos, quanto à redução do sangramento, quanto à necessidade de re-intervenção posterior e quanto ao índice de satisfação da paciente (NE 1b), com mesmo risco de eventos adversos maiores (NE 2b).
Dois RCT mostraram que ablação com eletrodos de segunda geração (sistema de eletrodos em balão Vesta® e sistema com eletrodo bipolar NovaSure®, que adquirem a conformação uterina) e ablação com TCRE + Rollerball tem mesma efetividade em redução do sangramento, em risco de necessidade de re-intervenção e em índice de satisfação da paciente. A necessidade de anestesia local, ao invés de geral, é maior no tratamento com ablação com eletrodos de segunda geração (NNT= 1 a 2) e o risco de laceração cervical é maior no grupo tratado com TCRE+Rollerball (NNH= 42 a 43) – não foram observadas diferenças quanto ao risco de outros eventos adversos (NE 1b) (2).
Dois RCT mostraram que ablação com radiofreqüência bipolar (ex.: NovaSure®) e ablação com balão (Cavaterm®, Thermachoice®) tem mesma efetividade em redução da menorragia e em risco de necessidade de cirurgia adicional. Embora a taxa de amenorréia e o índice de satisfação da pacientes sejam superiores no grupo tratado com radiofreqüência bipolar, não há diferenças na avaliação da qualidade de vida das pacientes (avaliada pelo SF-36, SF-12 e EuroQol) (NE 1b) (2). Uma avaliação de seguimento de cinco anos de um RCT incluído na citada RSMA confirmou a manutenção destas observações (NE 1b) (8).
Dois RCT mostraram que ablação com microondas e TCRE+Rollerball geram similar melhora sintomática, mesmo risco de necessidade de re-intervenções e similar risco de eventos adversos. Embora o índice de satisfação da paciente seja maior após tratamento com microondas, a melhora em qualidade de vida (avaliada pelo SF-36) é de mesma magnitude em ambos os grupos. A necessidade de anestesia local, ao invés de geral, é maior no tratamento com ablação por microondas (NNT= 3) (NE 1b) (2). Uma análise com seguimento de 10 anos, de um RCT incluído na RSMA citada, mostrou menor necessidade de histerectomia no grupo tratado com ablação por microondas (17% vs 28%, pS) mas maior necessidade de nova histeroscopia (9% vs 2%, pS) – sem diferença quanto ao risco de re-inervenções como um todo – mas estes dados devem ser vistos com cautela pois representam apenas cerca de 70% dos pacientes originalmente incluídos no estudo (9).
Um RCT comparou ablação endometrial com uso de ressectoscópio e eletrodo em alça monopolar (TCR®, com distensão uterina em meio não eletrolítico) ao uso de eletrodo bipolar Versapoint® e ao uso de eletrodo bipolar TCRis® (estes dois, com distensão uterina em meio eletrolítico) - todos os procedimentos realizados por via histeroscópica. O tempo cirúrgico foi menor no grupo tratado com TCR® (9,6’) e com TCRis® (10,8’) em comparação ao uso de Versapoint® (13,9’) (p<.01). A redução de sódio sérico foi menor nos grupos tratados com eletrodo monopolar (redução de 138,8mmol/L para 133,8 mmol/L) em relação ao uso de eletrodo bipolar (sem redução do sódio sérico) (p<.01) e o déficit de fluidos foi menor no grupo tratado com eletrodo monopolar – entretanto, não foram relatados dados de sinais e sintomas de sobrecarga hídrica ou de hiponatremia dilucional, o que gera questionamentos sobre o significado clínico das diferenças encontradas (NE 2b). A quantidade de tecido ressecado foi semelhante entre os grupos e não há relatos a respeito da redução de sangramento (6).
Diretrizes clínicas
Uma dirtriz clínica baseada em evidências, elaborada pelo National Institute for Clinical Excellence (Reino Unido) após realização de revisão sistemática da literatura, recomenda:
- Considerar, como primeira opção, o tratamento clínico em pacientes sem distorção importante da anatomia uterina e com fibróides < 3cm (com preferência para DIU-LNG)
- Considerar ablação endometrial se o sangramento gerar grande impacto na qualidade de vida da paciente e esta não desejar concepção futura (com preferência para técnicas de 2ª geração, como Novasure®, Balão térmico, microondas mas, em caso de miomectomia hiseroscópica planejada, o uso de técnicas de 1ª geração é apropriado).
- Considerar histerectomia se houver contra-indicação ou falha dos procedimentos citados ou se for desejo da paciente.
Conclusões do Parecer
Tratamento cirúrgico versus tratamento clínico para menorragia
O tratamento cirúrgico com ablação endometrial gera maior redução no sangramento, em um cinco anos, em relação ao tratamento com medicação oral – a avaliação de qualidade de vida mostra melhora similar em ambos os grupos, mas grande parte das pacientes inicialmente tratadas com medicação oral necessitam de tratamento cirúrgico por falha do tratamento inicial (NE 1b). O tratamento cirúrgico gera, em relação ao tratamento com DIU-LNG, maior redução do sangramento em um ano de acompanhamento, com menor necessidade intervenção cirúrgica posterior (NE 1b); etretanto, ambos geram similar melhora em qualidade de vida (NE 1b) – há fraca evidência sobre a comparação entre a efetividade destes procedimento no longo prazo.
Ablação endometrial versus histerectomia para menorragia
O tratamento com histerectomia leva a maior chance de alívio permanente dos sintomas, sem necessidade de re-intervenções, mas requer maior tempo para recuperação da paciente (NE 1b). Tanto a histerectomia quanto a ablação endometrial são procedimentos com alto índice de satisfação para as pacientes, com melhora em alguns domínios da qualidade de vida (NE 1b).
Diferentes técnicas de ablação endometrial para menorragia
A ablação endometrial através de Ressecção com alça (TCRE) asociada a Rollerball é tida como tecnicamente mais fácil que a ablação por TCRE isolada, embora a efetividade de ambas seja similar (NE 1b).
Técnicas de 2ª geração (ex.: ablação com balões térmicos como Cavaterm® ou Thermachoice®; ablação com eletrodos de segunda geração como sistema de eletrodos em balão Vesta® e sistema com eletrodo bipolar NovaSure®, ablação por microondas) apresentam mesma efetividade em redução se sangramento, em impacto em qualidade de vida e em riscos de necessidade de re-intervenção para menorragia quando comparadas à técnica de Ressecção com alça (TCRE) asociada a Rollerball (NE 1b). Estas técnicas de 2ª geração, por não requererem, em geral, o uso de histeroscopia, por terem menor necessidade de anestesia geral e por serem consideradas de maior facilidade técnica, tem sido largamente disseminadas.
A abalação com eletrodos bipolares por histeroscopia (ex.: Versapoint®) não apresenta vantagens, do ponto de vista de efetividade e complicações clinicamente relevantes, em relação à ablação com ressecção em alça monopolar (associada ou não ao Rollerball) (NE 1b).
Recomendações do parecer
Tratamento cirúrgico versus tratamento clínico para menorragia
O tratamento cirúrgico é uma opção efetiva e segura ao tratamento clínico com contracepção oral ou com DIU-LNG e pode ser recomendado, especialmente, em pacientes com menorragia de grande impacto na qualidade de vida ou após falha de tratamento clínico e que não desejam concepção futuramente, bem como nas pacientes em que miomas sejam a causa do sangramento (NE 1b).
Ablação endometrial versus histerectomia para menorragia
Tanto a histerectomia quanto a ablação endometrial são procedimentos com alto índice de satisfação para as pacientes, com melhora em alguns domínios da qualidade de vida e podem ser recomendados(NE 1b). Questões relativas a custo do procedimento (como custo de insumos para a cirurgia, custo de permanência hospitalar, custo quanto a necessidade de re-intervenções para menorragia) e ao desejo da paciente podem ser importantes na escolha do procedimento.
Diferentes técnicas de ablação endometrial para menorragia
Ablação com técnica de 1ª geração através de ressecção com eletrodo monopolar em alça, associado ou não a Rollerball ou com técnicas de 2ª geração (ex.: ablação com balões térmicos como Cavaterm® ou Thermachoice®; ablação com eletrodos de segunda geração como sistema de eletrodos em balão Vesta® e sistema com eletrodo bipolar NovaSure®, ablação por microondas) são procedimentos com efetividade e segurança equivalentes e podem ser recomendados (NE 1b) - Questões relativas a custo do procedimento (como custo de insumos para a cirurgia) podem ser importantes na escolha do procedimento.
A abalação com eletrodos bipolares Versapoint® não apresenta vantagens, do ponto de vista de efetividade e complicações clinicamente relevantes, em relação à ablação com ressecção em alça monopolar (associada ou não ao Rollerball) (NE 1b) – questões relativas a custo do procedimento (como custo de insumos para a cirurgia) podem ser importantes na escolha do procedimento.
Referências bibliográficas
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[2] Lethaby Anne, Hickey Martha, Garry Ray. Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001501. DOI: 10.1002/14651858.CD001501.pub2.
[3] Marjoribanks Jane, Lethaby Anne, Farquhar Cindy. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD003855. DOI: 10.1002/14651858.CD003855.pub2.
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[7] Brun JL, Raynal J, Burlet G, Galand B, Quereux C, Bernard P. Cavaterm thermal balloon endometrial ablation versus hysteroscopic endometrial resection to treat menorrhagia: the French, multicenter, randomized study. J Minim Invasive Gynecol. 2006 Sep-Oct;13(5):424-30.
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