2ª Edição; 12/12/2007

 

 

 

O tratamento dos aneurismas intracranianos rotos objetiva evitar hemorragias subseqüentes, enquanto alguns aneurismas não rotos têm indicação de tratamento a fim de se evitar uma primeira hemorragia. O tratamento cirúrgico com craniotomia e colocação de clip no “pescoço” do aneurisma, envolve retração cerebral e se associa a risco cirúrgico e déficits neurológicos. Uma nova estratégia terapêutica, desenvolvida na década de 1990, consiste na embolização, com acesso endovascular percutâneo, do aneurisma através do seu preenchimento com um “coil” de platina. O potencial benefício desta técnica decorre da não necessidade de craniotomia e de eventual remoção de tecido cerebral para abordar o aneurisma, o que pode se traduzir em menor seqüela neurológica.

 

 

Pesquisas realizadas até 12/12/2007 no MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse, Biblioteca Cochrane, HTAi, CRD Datbases, NICE, Associação Médica Brasileira ( AMB ), FDA, EMEA e ANVISA encontraram:

Um estudo comparou, de forma prospectiva e randomizada, tratamento com “clipagem” via craniotomia e tratamento endovascular com embolização do aneurisma com coil, em pacientes com aneurisma intracraniano roto elegíveis para ambos os procedimentos estudados ( estudo ISAT). Apenas a especialistas em intervenção endovascular com experiência igual ou superior a 30 tratamentos de aneurismas intracranianos e a neurocirurgiões com acreditação no tratamento destas lesões, era permitido o tratamento dentro do estudo. Os grupos foram bem balanceados e os pacientes se apresentaram,  predominantemente, em boas condições clínicas ( escala WFNS 1-2 ) e com aneurismas com luz ≤ 10 mm localizados em circulação cerebral anterior. Embora oclusão completa do aneurisma tenha ocorrido com menor freqüência após tratamento endovascular, o resultado para o desfecho primário foi superior neste grupo, com 23,5% dos pacientes tratados com coil versus 30,9% dos pacientes “clipados” apresentando escala de Rankin modificada 3-6 ( morte ou dependência para as atividades diárias ) em 12 meses de seguimento ( número de pacientes tratados com coil para se evitar uma morte ou dependência em 12 meses = 13,5 ) - apesar de oclusão completa do aneurisma ter ocorrido com menor freqüência após tratamento endovascular, os dados em 2 meses, para o desfecho primário, também favoreceram o tratamento endovascular em semelhante proporção mostrando que, mesmo com uma menor taxa de oclusão completa, o benefício gerado pelo tratamento com coil não se diluiu com o tempo de acompanhamento. Embora o risco de re-sangramento nos 30 dias iniciais de acompanhmento tenha sido maior no grupo tratado com coil, não houve diferenças após este período, com taxa de re-sangramento de 0,2% ao ano em pacientes tratados com embolização. A taxa de mortalidade em 7 anos também favoreceu o tratamento endovascular ( p=0.03 ), sendo que tal diferença foi consistente durante todo o período de seguimento. Análises de subgrupo mostraram que os resultados de benefício com embolização encontrados, não parecem depender do grau de Fisher ( volume do hematoma ), idade do paciente, volume do aneurisma e da localização do aneurisma, exceto pela localização em A. Cerebral média em que, com pequena amostra de pacientes, não foi detectada diferença na direção do efeito entre os dois grupos de tratamento (2).

Uma revisão sistemática de estudos randomizados com meta-análise envolveu 2272 pacientes recrutados em 03 RCT e os resultados, altamente dependentes do estudo ISAT, confirmam menor risco de evolução para morte ou dependência em 12 meses para pacientes tratados com coil. Novamente, o benefício gerado pelo tratamento endovascular se mostrou independente da localização do aneurisma, com risco de morte ou dependência ( escala Rankin modificada 3-6 ) em 12 meses: RR=0.78 ( 0.68-0.90 ) com diminuição absoluta de 7% ( NNT=14 ) para aneurismas em circulação anterior e, para aneurismas em circulação posterior, RR=0.41 ( 0.19-0.92 ) com diminuição absoluta de 27% ( NNT=3,7 ). A população com aneurismas localizados em A. Cerebral Média foi pouco representada nos estudos incluídos. Esta revisão sistemática conclui que “há firme evidência de que, em pacientes com aneurismas rotos em boa condição clínica e que sejam elegíveis para tratamento com clip e coil, o tratamento endovascular é a melhor opção” (1).

Um estudo retrospectivo avaliando 1010 pacientes com aneurisma intracraniano roto ( 711 tratados com clip e 299 tratados com coil, com seguimento mediano de 4,4 e 3,7 anos respectivamente ), conduzido por investigadores que tratam, anualmente, mais de 30 pacientes com hemorragia sub-aracnóide ( HSA ) através de clip ou coil, confirma baixas taxas de re-sangramento após tratamento com clip ( nenhum re-sangramento após 1 ano ) e após tratamento endovascular ( re-ruptura após 1 ano em 0,11% pacientes/ano ), porém, com maior necessidade de re-tratamento – não especificados os motivos do re-tratamento – após terapia endovascular ( p<0.0001 ). Este estudo mostra que é improvável que eventos tardios anulem as diferenças encontradas, entre os resultados dos dois procedimentos estudados, no estudo ISAT, mas afirma a necessidade de angiografias de seguimento após tratamento endovascular dada a maior freqüência de re-tratamentos necessários após o mesmo (6).Uma análise retrospectiva de um estudo randomizado (4) confirmou a maior incidência de necessidade de reintervenção nos pacientes que usaram a terapia endovascular (17,4% X 3,8%) no seguimento de longo prazo.

O tratamento endovascular, no entanto, não é factível em 13% a 48% dos pacientes com aneurismas rotos por causa de particularidades da anatomia angiográfica (3, 7).

Os resultados do tratamento endovascular com coil, para aneurismas grandes e gigantes, se baseiam em séries retrospectivas ( evidência de pior qualidade ). Em série envolvendo 29 pacientes com 31 aneurismas medindo entre 20 e 55 mm submetidos a embolização com coil, 79,3% dos pacientes tiveram boa evolução – sem morte ou dependência – em seguimento mediano de 50 meses. Este resultado, porém, foi atingido após alta freqüência de re-tratamentos por oclusões incompletas, sendo que apenas 42% dos aneurismas tiveram uma embolização como único tratamento. Este estudo ressalta, porém, que a população nele incluída é considerada de alto risco para tratamento com clip (10). Outras duas séries avaliando tratamento endovascular com coil em pacientes com aneurismas rotos e não rotos de alto risco para clipagem, confirmam baixas taxas de re-canalização, entre 5 e 15%, em aneurismas pequenos ( < 10 a 15 mm ), mas taxas entre 40% e 59% em aneurismas grandes e gigantes após seguimento de 12 a 18,6 meses (8, 9).

 

É importante observar que existe uma curva de aprendizado e uma necessidade em se manter um volume mínimo de procedimentos anuais, que se correlacionam com mortalidade após tratamento neurocirúrgico com posicionamento de clip (11, 13), bem como uma curva de aprendizado que se correlaciona com a qualidade da oclusão do aneurisma após tratamento endovascular com coil (12).

 

Nenhuma análise de custo-efetividade formal foi publicada sobre este tema; há, sim, algumas análises de custo que mostram maior custo do procedimento, principalmente gerado pela aquisição de materiais, maior custo de seguimento, principalmente pela necessidade de angiografias repetidas, relacionados ao tratamento endovascular com coil, mas um menor custo de hospitalização e menor custo indireto, gerado pela melhor capacidade funcional, no grupo de pacientes tratados por esta técnica (7, 17).

 

Com relação às diretrizes, o Instituto Nacional para Excelência Clínica do Reino Unido publicou, no ano de 2005, diretriz baseada em evidências afirmando, que o tratamento com coil, é mais efetivo e seguro que o tratamento cirúrgico com clip no curto prazo; ressaltando que tal afirmação é limitada por seguimento de 3,7 anos e que, o procedimento endovascular, só deve ser realizado em unidades com experiência no tratamento de aneurismas intracranianos através desta técnica (21). O Ministério da saúde da província de Ontário / Canadá afirma, em documento de avaliação tecnológica, que o tratamento com coil resulta em melhor sobrevida independente em 1 ano e melhor sobrevida em até 7 anos, no tratamento de aneurismas intracranianos rotos em pacientes com boas condições clínicas e elegíveis para terapia com coil e clip, enfatizando a incerteza quanto ao status da oclusão e risco de complicações no longo prazo. O documento refere ainda que, para o tratamento de pacientes em que o tratamento com clip não é factível ou se associa a alto risco, a terapia endovascular com coil provê benefícios em sobrevida. Há menção de que a decisão terapêutica deva ser feita em conjunto com neurocirurgiões e neuro-intervencionistas e que, a terapia de aneurismas intracranianos, deva ser realizada em locais com experiência em neurocirurgia e em neuro-intervenção endovascular (23).

 

Quanto à avaliação das agências regulatórias, o FDA aprova o uso de coil destacável para embolização endovascular de aneurismas intracranianos, sem mencionar especificações ou restrições, enquanto a ANVISA aprovou o dispositivo, no tratamento de aneurismas intracranianos, com o seguinte texto: “GDC Micromola Eletrodestacável para Preenchimento de Aneurisma Cerebral é indicada para a embolização de aneurismas intracranianos que, devido a sua morfologia, localização ou que de acordo com as condições médicas do paciente, são considerados pela equipe neurocirúrgica como: a) de alto risco para tratamento através de técnicas operatórias convencionais; ou b) inoperáveis”.

 

 

 

Não há estudos randomizados comparando tratamento endovascular e tratamento neurocirúrgico nesta situação. A melhor evidência disponível deriva de um estudo de coortes, prospectivo, avaliando 1692 pacientes com aneurismas não rotos e apenas observados em sua história natural, com seguimento mediano de 4,1 anos, 1917 pacientes submetidos a tratamento neurocirúrgico aberto, com seguimento mediano de 4 anos e 451 pacientes submetidos a tratamento endovascular, com seguimento mediano de 3,7 anos - não foi realizada qualquer análise estatística comparativa entre os grupos avaliando a evolução dos pacientes. Todos os pacientes incluídos apresentavam escala de Rankin 1-2 ( capazes de auto-cuidado ) após o tratamento inicial, quando se aplicava. No grupo de pacientes não tratados, análise multivariada mostrou que o tamanho do aneurisma é o maior preditor para risco de hemorragia, a localização em circulação posterior também se relaciona a maior risco de sangramento enquanto aneurismas localizados em A. carótida cavernosa apresentam menor risco de ruptura. Estas duas características ( tamanho > 12 mm e localização em circulação posterior ) também são fatores que predizem maior risco de ruptura após tratamento endovascular ou neurocirúrgico. A tabela abaixo mostra a taxa de ruptura em 5 anos de aneurismas não tratados, de acordo com seu tamanho e localização:

 

	<7 mm	7-12 mm	13-24 mm	≥25 mm
Comunicante ant., cerebral ant., cerebral média, carótida int.	0% a 1,5% ( se HSA prévia )	2,6%	14,5%	40%
Circulação posterior	2,5% a 3,4% ( se HSA prévia )	14,5%	18,4%	50%

 

Entre os grupos tratados, as características dos pacientes diferiram em alguns aspectos: No grupo de terapia endovascular, os pacientes eram ligeiramente mais velhos, mais aneurismas mediam > 12 mm, havia maior proporção de aneurismas em extremidade da a. Basilar – que são características preditivas de maior risco – mas com maior proporção de aneurismas em a. Carótida cavernosa, o que é característica de menor risco de sangramento. Mesmo assim, e com obliteração completa do aneurisma em apenas 51% ( com 21% de obliterações parciais ) dos pacientes tratados com abordagem endovascular, as taxas de morbidade ( Rankin 3-5 ou alteração de cognição ) ou mortalidade foram semelhantes, entre os grupos tratados – embora não tenha sido feita análise estatística: Morbi-mortalidade nos pacientes tratados com cirurgia, 30 dias após o procedimento, igual a 11% e 13,7% ( se HSA prévia ou não, respectivamente ) e, 12 meses após, igual a 10,1% e 12,6% ( se HSA prévia ou não ); estes números, no grupo de pacientes tratados com abordagem endovascular, foram 7,1% e 9,3% ( após 30 dias ) e 7,1% e 9,8% ( após 12 meses ) – note que, mesmo com boa parte dos pacientes não atingindo oclusão satisfatória do aneurisma, a taxa de morbi-mortalidade registrada em 30 dias se manteve estável pelo menos até 12 meses após o procedimento endovascular. Dados extraídos de gráficos, nesta publicação, mostram o risco de má evolução ( morte ou dependência ou alteração de cognição ) em 12 meses em diferentes populações, de acordo com a idade, localização e dimensão do aneurisma, como os exemplos: Aneurismas em circulação anterior, em pacientes ≥ 50 anos, com ≥ 25 mm ( má evolução em aproximadamente 14% vs 34% dos pacientes tratados / coil vs clip ), se entre 13 e 24 mm ( 8% vs 25% ), em pacientes < 50 anos com aneurisma ≥ 25 mm ( 16% vs 24% ), aneurismas entre 13 e 24 mm em circulação posterior em pacientes ≥ 50 anos ( 22% vs 44% ); para pacientes com aneurismas ≤ 12 mm, as taxas de má evolução são baixas ( ≤ 12% ) e semelhantes entre os grupos tratados com abordagem endovascular ou neurocirúrgica. Deve-se destacar, neste estudo, o tempo relativamente curto de seguimento e a ausência de comparações estatísticas, quanto à evolução, de acordo com o tipo de tratamento empregado, bem como a ausência de dados a respeito de eventual necessidade de re-tratamento após o procedimento inicial (5).

Uma avaliação retrospectiva e cega de coortes de pacientes tratados em uma instituição norte-americana foi conduzida com desenho visando mimetizar um estudo randomizado. Os pacientes submetidos a tratamento com coil apresentvam, com maior freqüência, sintomas compressivos e localização do aneurisma em circulação posterior enquanto o grupo de pacientes tratados com clip apresentava mais aneurismas em a. Cerebral média; quanto às dimensões, mais da metade dos pacientes apresentavam aneurismas > 10 mm. Para o desfecho primário ( piora em ≥ 2 pontos, na escala de Rankin, entre a admissão e a alta hospitalar ), o tratamento endovascular produziu melhor resultado ( 8% vs 25% no grupo “clip” / p=0.01 ). Em seguimento médio de 3,9 anos, o tempo mediano para recuperação do paciente às atividades habituais foi menor no grupo “coil” ( 27 dias vs 1 ano / p=0.006 ), embora a avaliação do paciente quanto à percepção da sua saúde global, de acordo com o questionário SF-36, tenha mostrado semelhantes resultados entre os grupos de tratamento. A sobrevida em 5 anos e o risco de HSA tardia foram iguais entre os grupos ( p>0.2 ), porém, o estudo não traz dados sobre eventuais re-tratamentos necessários em ambos os grupos (14).

Dois estudos retrospectivos avaliaram as taxas de re-canalização – que podem levar à necessidade de re-tratamento – em aneurismas não rotos. Em aneurismas “pequenos” ( < 10 mm ), as taxas de re-canalização foram baixas, variando entre 5,3% e 15% em seguimento mediano de 12 a 18 meses; em aneurismas grandes ( entre 10 e 24mm ) e gigantes ( ≥ 25 mm ), porém, o risco de re-canalização foi de 40% a 59% e 50% respectivamente, no mesmo tempo de seguimento (8, 9).

 

A efetividade da técnica cirúrgica, para tratamento de aneurismas intracranianos não rotos, depende claramente de uma curva de aprendizado e da manutenção do volume de procedimentos com relação à mortalidade(11, 13). Com relação ao tratamento via embolização com coil, há evidente correlação entre curva de aprendizado com manutenção do volume de procedimentos e qualidade da oclusão (12), risco de complicações (15) e risco de alta hospitalar com destino a instituições de re-habilitação (16).

 

Uma análise de coortes retrospectivos mostrou que o tratamento cirúrgico se relaciona a maior custo hospitalar ( custo relativo = 1,7 / 1,2-2,5 ) (18). Outro estudo envolvendo pacientes elegíveis para tratamento com coil ou clip, selecionados retrospectivamente, mostrou maior custo hospitalar relacionado ao tratamento com clip e maior custo de seguimento no grupo de tratamento endovascular; o custo total, entretanto, foi menor no último grupo ( U$ 33.373 vs 38.04 / p=0.015 ) (14). Uma análise de custo-efetividade avaliou estratégias de observação, tratamento cirúrgico com clip ou endovascular com coil em pacientes com aneurisma não-roto e concluiu que, para aneurismas < 10 mm, a melhor estratégia é observação – o tratamento não gera melhores resultados, enquanto para aneurismas ≥ 10 mm o tratamento endovascular gera, marginalmente, melhor custo-efetividade, mas com intervalos de confiança sobreponentes. Uma importante fonte de viés, neste estudo econômico, é o fato de as populações alvo terem sido selecionadas a partir de diferentes estudos, bem como os resultados de efetividade terapêutica (19). De forma interessante, um estudo retrospectivo mostrou maior custo hospitalar no grupo de instituições que realizam menor número de procedimentos endovasculares anuais (16).

 

Com relação às diretrizes clínicas, o Comitê de imagem cerebrovascular do Conselho de radiologia cardiovascular da American Heart Association publicou, em Outubro / 2002, recomendações baseadas em consenso de especialistas, “devido à ausências de dados de estudos randomizados”, afirmando que embolização com coil é uma opção no tratamento de aneurismas não rotos, merecendo especial consideração nos casos em que a cirurgia não é factível ou se associe a alto risco; mencionando, ainda, a necessidade de se realizar angiografias de seguimento 1 a 6 meses após o procedimento endovascular e, se oclusão incompleta, angiografias subseqüentes (20). O Instituto Nacional de Excelência Clínica do Reino Unido afirma que a morbi-mortalidade associada ao tratamento com coil, em 1 ano, é de 9% versus 12% para o tratamento cirúrgico, mas, enfatiza que a comparação da eficácia entre os tratamentos é dificultada pelas diferentes características entre os pacientes submetidos a cada tratamento. Esta diretriz afirma que, embora o tratamento com coil seja seguro, há incerteza quanto ao seu resultado no longo prazo, além da necessidade de que, o mesmo, seja realizado por especialistas com experiência em tratamento endovascular de aneurismas intra-cranianos (22). O Ministério da saúde da província de Ontário / Canadá afirma, em documento de avaliação tecnológica, que “evidência de nível IV sugere que tratamento com coil possa se associar a menor morbi-mortalidade, menor permanência hospitalar e menor necessidade de encaminhamento a unidades de re-habilitação em relação ao tratamento cirúrgico. O documento afirma, ainda, que coil oferece benefício em sobrevida a pacientes que necessitem de tratamento mas em quem o tratamento com clip não seja factível ou se associe a alto risco. A escolha de tratamento deve ser, segundo o documento, feita em conjunto por neurocirurgiões e neuro-intervencionistas e realizada em centros com volume adequado para manter bons parâmetros de evolução (23).

 

Quanto à avaliação das agências regulatórias, o FDA aprova o uso de coil destacável para embolização endovascular de aneurismas intracranianos, sem mencionar especificações ou restrições, enquanto a ANVISA aprovou o dispositivo, no tratamento de aneurismas intracranianos, com o seguinte texto: “GDC Micromola Eletrodestacável para Preenchimento de Aneurisma Cerebral é indicada para a embolização de aneurismas intracranianos que, devido a sua morfologia, localização ou que de acordo com as condições médicas do paciente, são considerados pela equipe neurocirúrgica como: a) de alto risco para tratamento através de técnicas operatórias convencionais; ou b) inoperáveis”.

 

Com relação ao tratamento de aneurismas intracranianos rotos e pequenos ( ≤ 15 mm ), o tratamento endovascular através de embolização com coil oferece, se realizado por especialistas com experiência em neuro-intervenção vascular, menor morbidade com menor dependência em 12 meses e maior sobrevida em até 7 anos de acompanhamento, em relação ao tratamento cirúrgico com clip. Tais efeitos são observados no tratamento de aneurismas em qualquer localização, exceto para aneurismas de A. Cerebral média que, embora pouco representados nos estudos randomizados, parecem ser tratados, com igual efetividade, através de craniotomia com clip ou através de embolização com coil ( NE Ib ). Para o tratamento de aneurismas rotos grandes ou gigantes ( > 15 mm ), não há estudos comparativos de qualidade, porém, tais aneurismas são considerados de difícil tratamento com clip e o tratamento endovascular oferece razoáveis chances de independência para atividades diárias ( até 80% ) no longo prazo, mas, com necessidade de re-tratamento em cerca de 60% dos casos ( NE IV ), assim, após o procedimento endovascular é recomendada a realização de angiografias de acompanhamento, especialmente em aneurismas grandes ou gigantes. O tratamento endovascular se relaciona a menor custo de hospitalização e menor custo indireto, exigindo mais recursos para o seguimento; porém, não há análises de custo-efetividade comparando os diferentes procedimentos.

 

Quanto ao tratamento de aneurismas não-rotos, não existem estudos randomizados comparando tratamento endovascular e tratamento cirúrgico. Um grande estudo de coortes, prospectivo, mostra menor morbi-mortalidade, no curto prazo, após tratamento endovascular de aneurismas > 12 mm, independentemente de sua localização, mas semelhantes resultados em aneurismas menores; porém, não foi feita análise de significância estatística ( NE 2b ). Um estudo comparativo retrospectivo, em que mais da metade dos pacientes apresentava aneurismas > 10 mm e cerca de um terço em circulação posterior, mostra menor tempo para recuperação do desempenho de atividades diárias em pacientes submetidos a tratamento endovascular com coil, sem diferença na percepção da saúde global após cerca de 4 anos de acompanhamento ( aferida pelo questionário SF-36 ) e sem diferença em mortalidade ( NE IIIb ). Após o procedimento endovascular é recomendada a realização de angiografias de acompanhamento, especialmente em aneurismas grandes ou gigantes. Estudos econômicos mostram um potencial melhor perfil de custo-efetividade relacionado ao tratamento endovascular, porém, tais estudos têm diversos vieses e devem ser analisados com cautela.

 

A fim de se obter melhor desempenho com o tratamento endovascular, o mesmo deve ser realizado por profissionais com experiência em neuro-intervenção endovascular ( tendo já realizado ≥ 30 intervenções ) e em serviços que mantenham bom volume de procedimentos ( NE IIb ), o que pode ter implicações em eventual distribuição de credenciamento de serviços.

 

Para o tratamento de aneurismas intracranianos rotos pequenos ( < 15 mm ), recomendamos o tratamento endovascular com coil, por especialistas com experiência em neuro-intervenção endovascular, para aumentar a chance de independência do paciente em 12 meses e sua sobrevida em 7 anos ( NE Ib ).

Para o tratamento de aneurismas rotos grandes ou gigantes ( ≥ 15 mm ) e para o tratamento de aneurismas não rotos, a decisão terapêutica deve ser feita, conjuntamente, entre especialistas em neuro-intervenção endovascular e neurocirurgiões, já que tanto tratamento endovascular com coil quanto tratamento cirúrgico com clip são opções terapêuticas aceitáveis ( NE IIIb ) .

O resultado do tratamento de aneurismas intracranianos, tanto cirúrgico quanto endovascular, se relaciona à curva de aprendizado e à manutenção do volume de procedimentos ( NE IIb ), o que pode ter implicações na eventual distribuição do credenciamento de serviços.

O tratamento endovascular com coil se associa a menor custo hospitalar, menor custo indireto e a maior custo de seguimento, porém, não há análises de custo-efetividade de qualidade comparando estas abordagens terapêuticas.

 

 

                           

 

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